• Новости
• Блоги
• Аналитика
• Новости компаний
• В СНГ и в мире
• Анонсы

Российские активы e-health

Повышение эффективности использования всех активов здравоохранения, в том числе его информатизации, – задача более чем насущная. Особенно в пору, когда затраты федерального бюджета на медицину сокращаются.

О том, что является базисом, катализатором и критериями эффективности информатизации здравоохранения и как заставить эти факторы работать, говорили участники конференции IT & Med`2014, организованной журналом «ИКС».

История информатизации медицины в России насчитывает уже больше 50 лет. По словам заведующего лабораторией математического моделирования и мониторинга НЦССХ им. А.Н. Бакулева Владимира Лищука , еще в 1973 г. в этом центре была запущена интеллектуальная система обеспечения решения врача, которая работает до сих пор (конечно, в серьезно модернизированном и усовершенствованном виде). Было немало внедрений и в других передовых медицинских учреждениях, однако, как отметил руководитель МЦ НИТ «Научно-исследовательского клинического института педиатрии» РНИМУ им. Н.И. Пирогова Борис Кобринский , разработка подобных систем и их дальнейшая поддержка и обновление требуют значительных финансовых ресурсов и, соответственно, государственной поддержки, а ее как раз не хватает, причем не только в России, но и во всем мире. Эти системы, безусловно, могут быть экономически эффективными, но для этого их необходимо встраивать в существующие медицинские ИС, решающие широкий круг задач.

К критериям эффективности. Правда, с критериями оценки эффективности систем, создаваемых в ходе информатизации здравоохранения на самых разных уровнях от рядового ЛПУ до федерального министерства, все обстоит очень непросто. Успехи, несомненно, есть – установлена масса компьютерного оборудования и медицинских ИС, квалификация разработчиков этих систем растет, сами медики привыкают к ИТ. Однако, как отмечает президент АРМИТ Михаил Эльянов , реальные результаты несоизмеримы с затраченными средствами и усилиями, да и цели создания тех или иных систем не всегда понятны. В европейских странах ведется статистика того, к каким изменениям привело внедрение электронной истории болезни, телемедицинских систем, систем поддержки принятия решения врача и т.д., выраженная в конкретных параметрах, – сокращении числа госпитализаций, дублирования клинических исследований, ошибок при назначении лекарств, смертности при определенных заболеваниях и т.п. В отличие от международной практики наша статистика данных по эффективности медицинской информатизации пока не дает. Как и не принято у нас планировать эффективность развертывания той или иной МИС. Из-за этого большинство государственных ЛПУ внедряют МИС только под давлением вышестоящих инстанций. Критерии эффективности такого внедрения тоже должны быть простыми и понятными: время поиска медицинской карты пациента или процент лиц, у которых впервые выявлены заболевания при профилактических обследованиях, и т.п.

Для департамента информационных технологий Москвы, внедрявшего в столице Единую медицинскую информационно-аналитическую систему (ЕМИАС), критерием эффективности, в частности, стала доступность врачей в поликлиниках. Как рассказал заместитель руководителя ДИТ Москвы Владимир Макаров, в ходе реорганизации поликлиники были объединены в кластеры с ликвидацией участкового принципа и объединением всех ресурсов, которыми являются в том числе врачи-специалисты. Строить ЕМИАС начали с системы управления потоками пациентов, а для контроля ее работы при записи пациента к врачу через портал ЕМИАС регистрируются ближайшая дата, которая была предложена пользователю, и фактическая дата, на которую он записался. При этом комфортными условиями предоставления медицинской помощи считается попадание к врачу в день обращения или на следующий день, а абсолютно некомфортными – ожидание приема врача более трех дней. По утверждению В. Макарова, такая консолидация ресурсов позволила сократить среднее время ожидания приема врача вдвое.

Специфика на всех уровнях. Опыт Москвы, конечно, интересен, но Россия – большая страна, и каждый регион имеет свою специфику. Солидный опыт проектов по внедрению региональных информационно-аналитических медицинских систем (РИАМС) накопил «Ростелеком». Этот опыт, как рассказал начальник управления развития проекта «Информационное общество» Коми филиала «Ростелекома» Сергей Тульчинский, помогает минимизировать для заказчиков стрессы, неизбежные при любом внедрении. «МИС – это самые сложные для внедрения информационные системы из-за их критичности, профессиональной и географической специфики, из-за большого функционального разброса систем, устанавливаемых в разных ЛПУ, а также из-за возрастной специфики конечных пользователей», – считает эксперт. Поэтому важность проектного управления при внедрении ИС в здравоохранении намного выше, чем в любой другой отрасли. «В любом проекте только 50% работы приходится на подрядчика, а остальные 50% должен выполнить проектный менеджер заказчика, и это в полной мере относится к МИС. Главный архитектор со стороны заказчика – ключевая фигура проекта. Если его не будет, то проект не будет сдан. Это не тот случай, когда заказчик может просто заключить контракт и ждать его исполнения», – предупреждает С. Тульчинский. Кроме того, при реализации региональных проектов необходимо обращать пристальное внимание не только на техническую, но и на моральную готовность самих ЛПУ к внедрению: до сих пор нередки случаи, когда будущих пользователей в процессе внедрения РИАМС приходится обучать компьютерной грамотности.

Свои особенности внедрения есть и у локальных проектов в ЛПУ. Как объяснил начальник отдела ИТ центральной поликлиники РЖД Григорий Рытов  на примере внедрения электронной медицинской карты (ЭМК), для успешной реализации проекта необходимы заинтересованность высшего руководства организации, четкое указание о внедрении «сверху», заинтересованность заведующих отделениями (как добровольная, так и принудительная, т.е. продиктованная вышестоящим руководителем), выделение отдельного сотрудника, который будет заниматься только ЭМК и еженедельные отчеты руководству о проценте заполнения ЭМК. И тогда результат будет вполне осязаемым: одна только читаемость карт пациентов может заметно улучшить контроль квалификации и действий врачей.

С коммерческой медициной ситуация несколько иная: для реализации такого проекта владелец бизнеса должен быть уверен в его экономической эффективности. В сети клиник «Медси», конечно же, были информатизированы все объекты, но, как отметил директор по ИТ ГК «Медси» Игорь Калюжный, это был целый зоопарк МИС. Поэтому после принятия новой стратегии развития компании, предполагающей строительство новых больниц и лечебно-диагностических центров, возник проект создания централизованной ИТ-системы с ERP, единой МИС, охватывающей все поликлиники и стационары, и общим хранилищем медицинских изображений. При выборе решения учитывались не только цена и сохранение инвестиций в имеющиеся ИС, но и заявляемые вендором сроки развертывания основных приложений, возможность начала внедрения на существующей аппаратной базе, а также возможность полного аутсорсинга последующей эксплуатации. Самым важным фактором успеха проекта И. Калюжный считает то, что руководство компании относится к нему не как к ИТ-, а как к бизнес-проекту.

Директор стоматологической клиники «Аврора» Лиана Давидян  полагает, что информационные технологии в медицине должны быть инструментом повышения качества обслуживания и что в любом медицинском учреждении не только организация лечения, но и все ИТ-решения должны быть ориентированы на пациента. Правда, по мнению Л. Давидян, на рынке сейчас нет ни одной МИС, которая на 100% отвечала бы ожиданиям врачей, руководителей ЛПУ и их пациентов.

С недавних пор еще одним объектом информатизации в нашей стране стала спортивная медицина. Как отметил директор Научно-производственного института экстремальной медицины и биологии Петр Лидов, идея создания спортивного аналога ЭМК, а именно электронного паспорта спортсмена (ЭПС), довольно давно была предложена на уровне МОК. Предполагается, что в ЭПС должны войти не только медицинский (ЭМПС), но также биологический паспорт, паспорта питания, спортивных результатов и тренировочного процесса. Даже из этого перечисления видно, что проект должен быть межведомственным, и отчасти поэтому он пока полностью не реализован (во всяком случае, ЭМПС построен лишь на 10 – 15%). Предполагается, что пользователями ЭМПС в России станут около 180 врачебно-физкультурных диспансеров, обслуживающих около 4 млн зарегистрированных спортсменов, а эффектом от его внедрения будут рост квалификации врачей, ускоренное развитие профилактической медицины, а также сокращение расходов на лечение спортсменов. Параллельно Центр спортивной медицины, ФМБА и Минспорта РФ занимаются развертыванием медицинской информационно-аналитической системы (МИАС) обеспечения медицинского и медико-биологического сопровождения спортсменов сборных команд страны. Эта система была задействована, в частности, на Универсиаде–2013 в Казани и на Олимпийских играх в Сочи.

От общего к частному. Все перечисленные отраслевые МИС имеют, конечно, свои особенности, но для их полноценной работы необходимо реализовать ряд общих мер на государственном уровне. В их числе – внедрение ЭМК, создание единых медицинских справочников и разработка стандартов. Стандартов для обмена данными между оборудованием и ИС в мировом здравоохранении и медицине разработано уже немало. Самые известные у нас – DICOM и HL7. Системы, построенные на стандартах, обходятся дешевле и в производстве, и в эксплуатации, они однозначно идентифицируют пациента, что позволяет избежать ошибок при врачебных назначениях, и открывают возможность обмена данными между клиниками в разных странах мира. Как отметил представитель HL7 International Рене Спронк, в одних странах рекомендованные стандарты спускаются медицинским учреждениям органами управления здравоохранением, а в других стандарты выбираются на региональном уровне. Плюсы и минусы есть у обоих подходов. Какой подход будет принят в России, пока сказать сложно. Следует также подчеркнуть, что для передачи данных внутри российских ЛПУ, и особенно между ними, нужны также многочисленные классификаторы и единые стандартные справочники кодирования клинических терминов. Как свидетельствует президент российского филиала HL7 Сергей Швырев, их отсутствие представляет большую проблему для разработчиков и явно тормозит построение интегрированной ЭМК в масштабах страны.

Однако ничто не мешает ответственному пациенту самому заняться созданием своей персональной ЭМК, раз уж государство так нерасторопно. Как выразился заведующий отделом компьютеризации Гематологического научного центра РАМН Борис Зингерман, наше здравоохранение быстро автомизируется, вследствие чего медицинские данные пациента рассыпаны по разным ЛПУ и собрать эту информацию в одном месте, кроме как самому пациенту, некому. На таких пациентов нацелен облачный проект Мед@рхив, позволяющий всем желающим бесплатно завести себе на сайте проекта «личный кабинет пациента», куда можно складывать все данные анализов, обследований и прочих результатов посещения любых ЛПУ, вплоть до сфотографированных смартфоном страниц бумажных медицинских карт. А если врач пациента тоже подключен к этому сервису, то можно организовать и онлайновое общение.

Решению этой же задачи служит и мобильное приложение «Персональная ЭМК HealthMaps». Правда, оно не столь демократично, поскольку предназначено для обладателей планшетов iPad. Эта ЭМК позволяет собирать в одном месте всю личную медицинскую информацию пациента, причем с шифрованием всех данных и сохранением резервной копии в облачном хранилище. Система может быть интегрирована с портативными приборами диагностики и МИС лечебного учреждения. Последние могут предоставлять сервисы HealthMaps своим пациентам по подписке.

Матобеспечение. Выбор аппаратного обеспечения для общения пациентов и врачей в принципе неплохой – осталось им воспользоваться. Например, система Visocall IP компании Schrack Seconet, дистрибьютором которой в России является ГК «Пожтехника», позиционируется как единая универсальная IP-платформа для построения системы вызова и предоставления телекоммуникационных услуг в медицинских учреждениях. Она использует стандартную локальную сеть ЛПУ для вызова медперсонала, IP-телефонии, цифрового телевидения, доступа в интернет и прочих развлечений для пациентов. Под нужды медицины можно «заточить» и традиционные телефонные станции. Например, Panasonic предлагает системы телефонизации для ЛПУ и медицинских страховых компаний. Такая система имеет функции аналитической обработки вызовов с определением производительности операторов, времени обслуживания, записью разговоров, с возможностью поиска в этих записях, что можно использовать для повышения качества обслуживания клиентов. Ну и буквально все медицинское оборудование (и особенно то, что установлено в операционных и палатах интенсивной терапии) требует высоконадежных систем бесперебойного и гарантированного электроснабжения, которые, как отметил руководитель направления продаж компании «Абитех» Артем Шуваев, фактически напрямую влияют на безопасность жизни человека. Компания предлагает медучреждениям и мощные системы гарантированного электроснабжения GESAN с ДГУ в контейнерном исполнении, и ИБП серий VH, LanPro, SG разной мощности для современного высокочувствительного медицинского оборудования.

Немало серьезного оборудования установлено и в телемедицинских центрах, которых по отчетам Минздрава насчитывается порядка 4 тыс. Однако само по себе наличие аппаратной базы еще не делает телемедицину массовой и, значит, экономически эффективной. Кстати, многие специалисты отмечают достаточно высокую эффективность работы телемедицинских систем в ведомственных ЛПУ. По мнению руководителя УЦ НКЦ РЖД Валерия Столяра, объясняется это во многом тем, что ведомственная медицина четко ориентирована на результат, она требует обоснования любых расходов и спрашивает конкретные достижения, тогда как в госбюджетных проектах зачастую главное – вовремя освоить средства. Кстати, ориентация на результат определяет и кадровую политику ведомств: мы видим, что телемедицину там развивают настоящие энтузиасты и специалисты своего дела. Что же касается общей ситуации в стране, то во многих городах развитие ШПД таково, что телемедицинские системы способны реализовать любые запросы врача по передаче данных, видео и т.п., однако многим врачам это просто не нужно. Как считает В. Столяр, такая ситуация во многом объясняется тем, что врачи не понимают реальных возможностей, которые они могут получить от телеконсультаций, и специалистов по телемедицине необходимо учить маркетингу телемедицинских услуг.

Кроме того, развитию телемедицины мешает отсутствие нормативной базы и существующая система финансирования. На особенности последней указал начальник отдела ИТ и телемедицины Свердловской ОКБ № 1 Юрий Кузнецов: «В соответствии с законом об ОМС в 2014 г. здравоохранение Свердловской области перешло на подушевое финансирование, и теперь больницы получают деньги за каждого пациента, более того – телеконсультации официально включены в перечень медицинских услуг, оплачиваемых из средств ОМС, что имеет место далеко не в каждом регионе. Однако при организации телеконсультации в федеральном медицинском центре плата за эту услугу вычитается из фонда заработной платы больницы, и это ей невыгодно, поэтому в области наблюдается спад телеконсультаций». В Смоленской области поступают следующим образом: региональный ФОМС каждый год выделяет деньги на проведение 500 – 600 телеконсультаций с федеральными центрами. Еще вариант – сделать телеконсультации платными для пациентов, и это уже официально реализовано в целом ряде регионов, но в масштабах страны этого нет.

 * * *

Ситуация с нормативной базой телемедицины уже давно стала притчей во языцех. В отдельных ЛПУ и регионах эта проблема решается с помощью внутренних регламентирующих документов, однако массовое внедрение телемедицины требует ее легитимизации на уровне федерального законодательства. Специалисты уже давно предлагают не ждать отдельного закона о телемедицине (опыт общения с Госдумой говорит, что это бесполезно), а внести дополнения и корректировки в Федеральные законы №323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (от 21.11.2011),

№326 «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (от 29.11.2010) и № 152 «О персональных данных» (ред. от 04.06.2014). Остается надеяться, что этот путь будет быстрее и продуктивнее.