Рубрикатор |
Статьи |
Александра КРЫЛОВА | 01 декабря 2016 |
ИТ в медицине: разнонаправленное движение или наступление по всем фронтам?
2016-й войдет в историю информатизации медицины как год расширения границ виртуальной среды в самых разных направлениях и надежд на конкретизацию правового поля.
О новых отраслевых документах и масштабных проектах на стыке медицины и ИКТ и о затягивающемся ожидании легитимизации телемедицины шла речь на третьей ежегодной конференции IT&Med, организованной ИКС-Медиа.
Вперед, к линии горизонта
Разновекторное расширение границ виртуальной медицинской среды в России происходит в контексте глобальной коммуникационной революции и выхода медицинской кибернетики на новый этап развития. Михаил Шифрин, руководитель медико-математической лаборатории НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, называет его «гражданским». Мгновенные коммуникации, при которых доставка данных занимает гораздо меньше времени, чем их осмысление, и вовлечение миллионов людей в активное использование информационно-коммуникационных технологий определяют цель нового этапа: переход к новой медицине 4П – предсказательной, профилактической, персонализированной, партнерской (predictive, preventive, personalized, participatory).
Ее воплощение в жизнь станет возможным благодаря анализу информации, заложенной в геноме каждого пациента, и других типов «больших данных», в том числе собранных с различных устройств параметров состояния здоровья человека, а также благодаря технологиям машинного обучения. По мере продвижения к новой медицине пациент превратится из объекта в равноправного с врачом субъекта, стремящегося контролировать свое здоровье и управлять им. Развитие коммуникаций между медицинскими работниками и гражданами, которые заботятся о своем здоровье, должно способствовать появлению самоорганизующихся сообществ. Так медицинская информатика трансформируется из сугубо профессиональной сферы в информатику здоровья, в которую будут вовлечены сотни тысяч и миллионы людей.
Тем более что сегодня резко увеличивается количество и качество клинической информации. За последние годы появились открытые медицинские данные, стали сливаться и формализовываться медицинские онтологии и онтологии предметные. Растет интерес к экспертным системам поддержки принятия решений, основанным на интеллектуальном анализе данных, в том числе неструктурированных, происходит революция в медицинской статистике, констатировал Алексей Незнанов, старший научный сотрудник лаборатории интеллектуальных систем и структурного анализа ФКН НИУ ВШЭ. Специалистам компании Microsoft в этом году впервые удалось достичь такой же точности распознавания машинного языка «с голоса», как и у человека. Технологии распознавания текста на английском и французском языке компании IBM стали достаточными для отказа от дополнительного семантического анализа. Да и специалистам лаборатории, которую представлял спикер, удалось в совместных проектах с учеными из других стран разработать немало программных стеков и решений, в том числе по анализу изображений, которые уже используются ведущими клиниками Нидерландов, Великобритании, Канады и США.
Другой пример успешной разработки – формат интероперабельности медицинских систем, позволяющий им обмениваться уже обработанными данными, сочетать их между собой, проводить их клинический анализ. Однако в России его внедрение идет с трудом. Причин несколько: низкое качество первичных данных в медучреждениях, недостаточно высокий уровень владения методами медицинской статистики у клиницистов (долю тех, кто готов применять эти методы «с колес», эксперт оценил в 10–15%). Еще одно существенное ограничение – сложившаяся в медорганизациях система тройной бухгалтерии – для ОМС, для ДМС, для пациентов и т.д. – и построение лучших МИС с учетом этой специфики. Вместе с тем, как отметил Алексей Незнанов, российским клиницистам очень нравятся демоверсии различных аналитических решений, доступных сегодня на многих научных веб-ресурсах. Знакомство с ними помогает им формировать техническое задание на разработку тех или иных подсистем. «В целом мы становимся намного ближе “к народу” и потихоньку начинаем говорить с ним на одном языке», – заключил эксперт.
Уровень федеральный – проекты реальные
Переосмысление задач информатизации медицины с учетом достижений современных технологий с одной стороны, и текущего статуса процесса – с другой, выражается в конкретных шагах, сделанных в 2016 г. на всех уровнях.
Заметным шагом вперед можно считать принятие рекомендаций Минздрава России по обеспечению функциональных возможностей МИС медорганизаций и региональных медицинских информационных систем, определение критериев оценки МИС МО и уровня информатизации, достигнутого с их помощью. Благодаря этому открылись просторы для пилотных проектов по оценке уровня информатизации регионального здравоохранения, в очереди на участие в которых уже семь субъектов РФ. «Задача информатизации медицины была колоссально недооценена. Вместе с тем это один из немногих приоритетных проектов в здравоохранении, который реально, хотя и трудно, идет, – подчеркнула Татьяна Зарубина, главный внештатный специалист по внедрению современных ИС в здравоохранении Минздрава России, заместитель директора ЦНИИОЗ и завкафедрой РНИМУ им. Н.И. Пирогова. – Важно, что мы понимаем, в какую сторону двигаться, последовательность шагов».
В масштабе страны сделать шаг вперед в направлении оказания медико-социальных услуг активно готовятся сразу несколько ведомств: Министерство труда и соцзащиты, Минкомсвязь и Пенсионный фонд ведут совместную работу по созданию и наполнению ФГИС «Федеральный реестр инвалидов», который должен быть введен в строй с 1 января 2017 г. Он даст возможность инвалидам (а таковыми признаны 8% жителей нашей страны) в электронном виде обращаться в органы социального обеспечения, а самим органам взаимодействовать по поводу этих обращений по каналам электронного межведомственного взаимодействия. Одновременно совершенствуется Единая автоматизированная вертикально интегрированная информационно-аналитическая система, разработанная для автоматизации всех процессов и процедур медицинского освидетельствования лиц, которые претендуют на оформление инвалидности, и действующая с 2014 г. во всех субъектах РФ и в ФБ МСЭ. Олег Симаков, заместитель руководителя по информационным технологиям ФГБУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы», заявил, что ЕАВИИАС, которая является источником исходных данных для ФГИС ФРИ, совместно с ПФР завершает процедуры первоначальной загрузки имеющихся данных в ФГИС ФРИ и органы МСЭ приступают к оцифровке архивных данных, накопленных за период 1992-2013 гг., с целью обеспечения и их загрузки в федеральный регистр. Конечно, процесс этот весьма трудоемкий и длительный, но крайне необходимый для обеспечения персонифицированной социальной поддержки инвалидов, прошедших освидетельствование до 2014 г.
Наметилось движение и со стороны нормативно-справочного обеспечения информатизации медицины. Наличие справочников – непременное условие функционирования интегрированной электронной медицинской карты и появления в России отечественных информационных систем поддержки принятия врачебных решений. По словам Сергея Швырева, президента HL7 International Россия, доцента кафедры медкибернетики РНИМУ им. Н.И. Пирогова, уже в декабре на новом портале НСИ Минздрава России появится Федеральный справочник лабораторных исследований, в разработке которого по заказу регулятора участвовали ЦНИИОИЗ, НАМИ и Ассоциация специалистов и организаций лабораторной службы «Федерация лабораторной медицины» и HL7 Россия.
Словом, шагов, раздвигающих границы виртуальной среды в самых разных направлениях, в 2016 г. было сделано немало. «Область управления здоровьем, – констатировала Татьяна Зарубина, – прорастает инфокоммуникационными технологиями».
Подвижки на уровне регионов
Широкий шаг региональная информатизация сделала этим летом в столице, где был запущен Единый радиологический информационный сервис (ЕРИС), связавший одной сетью аппараты компьютерной томографии, МРТ и маммографы во всех муниципальных поликлиниках. Анализ собранных в облачном хранилище сервиса и анонимизированных результатов всех проведенных исследований, а также данных о нагрузке на каждое конкретное устройство, о количестве и качестве проведенных исследований позволяет вывести на качественно новый уровень принятие управленческих решений в столичном Департаменте здравоохранении. Так, разработанные критерии оценки эффективности работы отделений лучевой диагностики в муниципальных поликлиниках столицы и определение «веса» в баллах каждого из них были положены в основу рейтингов отделений, результаты которых регулярно доводятся до завотделениями и главных врачей поликлиник. По словам Сергея Морозова, главного внештатного специалиста по лучевой диагностике Департамента здравоохранения Москвы и директора ГБУЗ «Научно-практический центр медицинской радиологии», результаты развернувшегося между поликлиниками соревнования за более высокую строчку в рейтинге вскоре почувствовали пациенты: время описания результатов КТ снизилось со 150 до 8 часов.
В период до 2020 г. планируется расширить пул аппаратов, поставляющих данные в сервис, начать присоединение к ЕРИС медицинских организаций федерального значения, а также интегрировать его с подсистемой персонифицированного учета медицинской помощи АИС обязательного медицинского страхования.
Помимо Москвы задача централизованного хранения медицинских изображений уже решается в республиках Татарстан, Саха (Якутия) и Чувашия, а также в Тамбовской и Мурманской областях. Все эти субъекты РФ внедрили у себя программный продукт, который создан и развивается российскими разработчиками, – Центральный архив медицинских изображений (ЦАМИ). Это облачное решение, основанное на веб-технологиях, доступно через любой веб-браузер на любом устройстве, не предъявляет высоких требований к автоматизированному рабочему месту пользователя и способно неограниченно масштабироваться. Встроенная в него кросс-платформенная многофункциональная программа просмотра имеет функции обработки КТ- и МРТ-изображений, а также широкий набор инструментов для работы с результатами исследований, в том числе для удаленного консультирования.
Как отметил Олег Хилов, директор обособленного подразделения «РТ Лабс» в г. Казань, ЦАМИ разворачивается и работает как в масштабе целого региона (в этом случае его оператором может стать МИАЦ), так и на базе сети медучреждений или отдельной медицинской организации. Наиболее эффективная схема развертывания облачного решения, отчасти компенсирующая отсутствие стабильно работающих каналов связи, – это установка локального шлюза ЦАМИ непосредственно в медорганизации. Выполняя функции локального PACS-архива и кэш-сервера, такой шлюз обеспечивает хранение медицинских изображений в заданный период времени и гарантированную доставку изображений в центральный архив региона. Кроме того, установка шлюза ЦАМИ позволяет уменьшить нагрузку на канал связи за счет фонового архивирования, время и режим которого предварительно настраиваются.
Международные амбиции?
Расширение границ виртуального пространства медицины важно, поскольку происходит на фоне кризиса, который сегодня переживают системы здравоохранения во всем мире. Многие страны оказались лицом к лицу с необходимостью перестраивать его структуру, созданную 200 лет назад и ныне устаревшую. Выйти из создавшегося положения, сохранив доступность медицины для граждан, можно с помощью перевода ее функций в онлайн, развернув национальную телемедицинскую систему, убежден Михаил Натензон, председатель совета директоров НПО «Телемедицинское агентство» и член совета Российского телемедицинского консорциума.
Система состоит из двух частей, связанных между собой каналами связи – телемедицинских научно-консультационных диагностических центров и мобильных телемедицинских лечебно-лабораторных комплексов для обслуживания населения в труднодоступных районах. А благодаря использованию для ее построения международных стандартов национальная телемедицинская система может сопрягаться с телемедицинскими системами стран СНГ и БРИКС, здравоохранение в которых сталкивается с проблемами, похожими на российские.
Первый шаг в этом направлении уже сделан. По инициативе Российского телемедицинского консорциума создано международное телемедицинское сообщество стран БРИКС. Обе организации поставили целью подготовить заявку в Новый банк развития БРИКС на финансирование проекта «Создание совместимых комплексных телемедицинских систем в регионах стран БРИКС» в объеме $1,5 млрд.
Проекты узкоспециализированные, инновационные
Три из четырех «П», характеризующих медицину будущего, – «предсказательная», «профилактическая» и «персонализированная» – требуют высокого уровня развития биоинформатики и биотехнологий. Вот почему во всем мире огромное внимание сегодня уделяется созданию и развитию биобанков. По данным Supplier Interaction и ряда других исследовательских организаций, среднегодовые темпы роста глобального рынка биобанкинга с 2011 по 2015 гг. составляли 15,9%, а в денежном выражении его объем к концу этого периода достиг $2,3 млрд.
Современный биобанк – это хранилище любых биологических материалов, центр клинической, лабораторной и персональной информации, а кроме того, еще и многопрофильная медико-биологическая лаборатория для научных и медицинских целей. Как рассказал Андрей Глотов, директор РЦ «Биобанк» Научного парка СПбГУ, целый пласт серьезных проблем, с которыми приходится сталкиваться биобанку на заре своей деятельности (а РЦ «Биобанк» только начинает свою работу), связан с данными. Ему необходимо решить вопросы хранения медицинской и лабораторной информации обо всех биообразцах, защиты персональных данных, организации информационного обмена между лабораторией и другими клиническими подразделениями, ведения собственных баз данных. А в перспективе, по словам Андрея Глотова, в «Биобанке» планируется внедрить процессинг образцов, лабораторно-информационную систему и МИС, а также обеспечить интеграцию этих систем с системами внешних клиник.
Виртуальной медицинской среде – интеллектуальную инженерную поддержку
Медицинские учреждения, вокруг которых сегодня продуцируется виртуальная среда, должны быть «умными» и устойчивыми. По словам Михаила Трифонова, генерального директора Delta Controls, для этого они должны быть построены и эксплуатироваться с учетом самых современных строительных и информационных технологий и позволять сократить стоимость владения, уменьшить негативное влияние на окружающую среду и улучшить качество медицинских услуг. Легче всего получить такое «умное» медучреждение, спроектировав его с нуля с применением BIM (Building Information Modeling). Эти технологии позволят предусмотреть единый протокол обмена данными и единую шину связи, интеграцию на уровне этого протокола всех систем больницы (инженерных, энергетических, безопасности), а также подключение всех систем к автоматизированной системе управления зданием для получения информации об авариях и нештатных ситуациях. Кроме того, на основе BIM можно построить процессную модель эксплуатации ЛПУ.
Промежуточный вариант повышения уровня «интеллекта» здания предполагает полную или частичную замену морально и технологически устаревших систем управления. И наконец, самый неудобный способ придания «устойчивости» медицинскому учреждению требует полной замены устаревших или вышедших из строя систем управления в ЛПУ постройки ранее 90-х гг.
Однако при условии комплексности таких проектов от их реализации в любом из вариантов выигрывают все: муниципальные, региональные и федеральные органы управления, собственники зданий, персонал медучреждений и их посетители. Более того, они оказывают значительное положительное влияние на экономику и финансы ЛПУ, решение вопросов управления и эксплуатации, а также на обеспечение безопасности.
Если же опуститься на уровень ниже и посмотреть, как решаются вопросы гарантированного бесперебойного электропитания высокотехнологичного оборудования, то потребность в поставщике ИБП, имеющем большое количество внедрений в медицинских учреждениях, становится осознанной. Максим Ермилов, заместитель руководителя департамента реализации инфраструктурных проектов компании «Абитех», предлагает обратить внимание на продукцию компании General Electric, семейство ИБП GE Digital Energy. В его составе можно найти оборудование для обеспечения бесперебойного питания всех встречающихся в медучреждениях видов нагрузки – от комплексов оборудования, к примеру, операционной, до определенных видов приборов – аппаратов КТ, МРТ, УЗИ-сканеров. По его словам, идеальную защиту для компьютерных и магнитно-резонансных томографов предоставляют источники бесперебойного питания GE Digital Energy серии SG мощностью от 60 до 160 кВА. У этих ИБП, мониторинг которых можно осуществлять удаленно, самый высокий класс надежности и производительности, увеличенный срок службы батарей, а режим Super Eco обеспечивает сокращение энергопотребления.
Ожидание затягивается?
Надежды года были связаны с признанием виртуальной среды и использования ее широких возможностей для повышения качества лечения пациентов и поддержания их здоровья законными. «Во всем мире сегодня делается упор на самопомощь, – отметил Петр Кузнецов, вице-президент НАМИ, член Экспертного совета при Минздраве России по использованию ИКТ, основатель и учредитель компании «Медстрах». – Все, что можно сделать для пациента дистанционно, можно и нужно делать».
С этой целью Минздравом и Институтом развития интернета совместно с ФРИИ были разработаны поправки в действующие законы (так называемый закон о телемедицине). Их рассмотрение, как сообщил участникам конференции IT&Med Георгий Лебедев, руководитель комитета ИРИ «Интернет+Медицина», завкафедрой информационных и интернет-технологий Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, состоится в ходе весенней сессии Государственной Думы. Ранее ожидалось, что это произойдет еще этой осенью.
А между тем, как указала Татьяна Зарубина, нормативно-правовое обеспечение сегодня нужно позарез. Его ждут даже те представители профессионального медицинского сообщества, которые давно и успешно используют телемедицинские технологии для дистанционного обучения, для обмена опытом между врачами из клиник, расположенных в разных регионах РФ, для поддержки клинических исследований, а также для проведения онлайн-консилиумов и консультаций пациентов. По словам Игоря Шадеркина, заведующего развитием региональной урологии НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина, в период с 2002 по 2016 гг. было проведено около 200 тыс. телеконсультаций пациентов, после 40% из которых пациенты не нуждались в очном визите к врачу. Однако когда стали говорить о том, что дистанционное взаимодействие между пациентом и врачом незаконно, консультации, востребованные пациентами, постепенно прекратились.
Легализации электронного взаимодействия по линии «врач – пациент» ожидают и многие стартапы, в которые сегодня готовы вкладывать деньги серьезные инвесторы.
Многие из таких потенциально полезных проектов, как телемедицинский сервис «Смарт-Технологии» и сервис видеоконсультаций на мобильных устройствах TelemedHelp (проект «МедСкан»), находятся на низком старте. Даже те инновационные команды, которые взаимодействуют с пациентом не только по интернет-каналу, например сервис MyGenetics, занимающийся персональным подбором питания и уровня физической нагрузки на основе ДНК-анализа, признают наличие «серых» зон в законодательстве фактором, сдерживающим развитие их бизнеса.
Как справедливо заметил Михаил Емельянников, (консалтинговое агентство «Емельянников, Попова и партнеры»), «серые» зоны плохи тем, что в любой момент могут стать черными. Тот факт, что таковых в виртуальной медицинской среде пока предостаточно, подтвердила дискуссия за круглым столом.
Подходит ли облако для медицинских персональных данных?
Место возникновения «серых» зон обусловлено отсутствием ясного и четкого регулирования, причина которого зачастую в том, что у регулятора нет позиции по тому или иному вопросу. Характерным примером тут может служить реализация права гражданина на получение информации о своем здоровье и распоряжение ею, предусмотренное ст. 22 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах здоровья граждан в Российской Федерации». Воспользоваться этой нормой – подать письменное заявление и получить свои медицинские документы, их копии и выписки – на сегодняшний день препятствует отсутствие документа Минздрава России, который по закону (принятому, к слову, пять лет назад) должен определить основания для предоставления, порядок и его сроки. Зато в рекомендациях министерства по обеспечению функциональных возможностей региональных МИС допускается их облачная реализация.
Другим федеральным проектом, аккумулирующим персональную медицинскую информацию пациентов разных медорганизаций, являются региональные и федеральные ЭИМК. Однако о том, как и на каких основаниях предоставить доступ к этой информации, констатирует Борис Зингерман, заведующий отделом компьютеризации Гематологического научного центра РАМН, регулятор пока не задумывается. Как, впрочем, не торопится он и урегулировать вопрос с предоставлением пациенту в руки или по электронной почте выписки из его личной истории болезни.
Более того, у экспертов вызывает вопрос и передача врачами персональной медицинской информации пациента в МИС, поддержкой которой занимается внутреннее ИТ-подразделение или внешний, облачный провайдер. По словам Михаила Емельянникова, специалисты-айтишники не входят в перечень лиц, которым закон разрешает доступ к персональным данным специальной категории. Можно, конечно, разделять персональные данные пациента и его историю болезни, а последнюю хранить под идентификаторами, если это предусмотрено нормативными документами на уровне региона. А можно, и это было бы правильно, подготовить и внести поправки в соответствующий закон.
Вопрос: «строить ли регионам собственную МИС или воспользоваться услугами облачного провайдера?» оказался одним из самых дискуссионных. С одной стороны, использование облаков – это удобно и выгодно. К тому же в российской медицине не было прецедентов судебных решений, вынесенных в пользу пациентов, которые пострадали от утечки своих персональных данных и чей ущерб выражался бы в деньгах. С другой стороны, многие айтишники в медорганизациях по-прежнему предпочитают хранить персональные медицинские данные пациентов у себя, в том числе и в силу своей неосведомленности о возможностях облачных технологий и о моделях сотрудничества, предлагаемых сегодня сервис-провайдерами.
А таких, как рассказал Илья Хала, генеральный директор сети дата-центров 3data, может быть несколько: это и вынесенная серверная с прямым кабельным каналом до медицинского учреждения, из которого информацию просто невозможно украсть, и аренда оборудования с передачей его под управление ИТ-службы медорганизации, и полностью виртуализированное решение на имеющем все сертификаты вычислительном кластере.
Более того, как заметил Владимир Лебедев, директор по развитию бизнеса Stack Group, у ЦОДов сегодня есть все возможности для того, чтобы говорить с регулирующими органами – ФСТЭК и ФСБ – на их языке, и они готовы помогать в этом своим клиентам.
Использование облаков в информатизации регионального здравоохранения имеет под собой и философскую подоплеку, суть которой, по словам Михаила Емельянникова, состоит в том, что история человечества – это история развития аутсорсинга. Люди всегда старались заниматься тем, что у них получалось лучше всего. Тем более что в версии законопроекта о телемедицине, разработанного Минздравом России, есть предложения, которые могут помочь избавиться хотя бы от части «серых» зон.
Так что будем терпеливы, подождем весны. После осени это самая лучшая поря для обработки поля, в том числе и правового.