Рубрикатор |
Статьи |
Евгения ВОЛЫНКИНА | 02 декабря 2015 |
Российская версия eHealth: объективный взгляд
На 2-й конференции IT & Med`2015 состоялся честный разговор о реальных достижениях и перспективах развития информатизации здравоохранения в России.
Уже не первый год ИТ-специалисты, работающие в области информатизации здравоохранения, и поставщики решений говорят о том, что все технические проблемы разработки и внедрения медицинских информационных систем, телемедицинских технологий, цифровых медицинских справочников и т.п. уже решены или могут быть решены в ближайшее время, а самым большим камнем преткновения является нормативное правовое обеспечение использования цифровых технологий в российском здравоохранении. Попыток инициировать изменение имеющихся законов с целью легализации телемедицины, электронных медицинских карт и других новшеств, вносимых информационными технологиями в практику оказания медицинской помощи, было немало. Они пока не привели к зримым результатам, но назвать их безуспешными все же нельзя: в прошлом году о важности нормативного правового обеспечения информатизации здравоохранения и проведении соответствующих работ объявил Минздрав России, в нынешнем году этими проблемами озаботился Совет Федерации РФ.
В обращении к участникам конференции IT & Med`2015 заместитель председателя Комитета СФ по конституционному законодательству и государственному строительству, председатель Временной комиссии по развитию информационного общества Людмила Бокова отметила, что в сфере информационных технологий здравоохранения необходимо искать и находить общий язык медикам, айтишникам, регулятору и законодателю. И законодатель со своей стороны уже сделал определенные шаги: летом 2015 г. Совет Федерации выступил с инициативой объединения экспертного сообщества для разработки рамочного проекта федерального закона, направленного на легализацию телемедицинских услуг в России. Для ускорения процесса это планируется сделать путем внесения изменений в имеющееся законодательство, определив телемедицинские услуги как новый способ оказания медицинской помощи. Кстати, согласно поручению Президента РФ нормативная правовая база для телемедицины должна быть принята до конца 2015 г. До нового года осталось совсем немного времени, и многоопытные оптимисты от информатизации здравоохранения, уже исходившие километры коридоров по инстанциям, конечно, не верят в заявленные сжатые сроки, но радуются перспективе принятия этих документов пусть даже в немного более отдаленном будущем.
Кстати, согласно критериям ВОЗ и МСЭ, уровень развития электронного здравоохранения в России выглядит очень солидно. Как рассказал член Экспертного совета при Минздраве по использованию ИКТ Олег Симаков, происходит это из-за несколько странного выбора показателей оценки. Их всего два: наличие в национальных стратегиях и программах развития здравоохранения мероприятий по использованию ИКТ в здравоохранении и степень охвата доступом в интернет медицинских организаций. Разные стратегии и программы информатизации здравоохранения у нас есть, а доступ в интернет имеют 97% ЛПУ. Как именно реализуются написанные на бумаге программы и как именно используют доступ в интернет медицинские учреждения, ВОЗ и МСЭ почему-то не беспокоит.
Теория и практика
Электронное здравоохранение eHealth – это емкое понятие, которое включает и ЭМК, и ИЭМК, и возможность телеконсультаций и персонального мониторинга здоровья пациента с видео- и аудиоконтактами с врачами. Профессор РНИМУ им. Н.И. Пирогова Борис Кобринский считает, что границы между eHealth, mHealth и телемедициной размываются с переходом к единому информационному медицинскому электронному пространству, в котором сбором медицинской информации, передачей ее на хранение в дата-центры и извлечением ее оттуда могут заниматься все участники лечебного процесса, в том числе сами пациенты. Причем реализация электронного здравоохранения в полном объеме будет возможна только тогда, когда будет реализован всеобъемлющий электронный документооборот, включающий и персональные медицинские записи пациента, которые пока находятся вне правового поля.
Право пациента на получение своих медицинских данных прописано в ФЗ № 323, но приказ, определяющий порядок его реализации Минздрав пока не издал, и именно этим мотивируют поликлиники и больницы свои отказы в выдаче пациенту документов из его собственной медицинской карты. Однако, как подчеркнул Михаил Емельянников (консалтинговое агентство «Емельянников, Попова и партнеры»), отсутствие такого приказа – не основание для отказа, поскольку право гражданина на получение этих документов в соответствии с неоднократными разъяснениями Конституционного суда является абсолютным, а к тем, кто отказывает в реализации этого права, применима статья 5.39 Кодекса РФ об административных правонарушениях. Правда, бумажные носители информации – это уже вчерашний день, и многие пациенты хотели бы получить свои медицинские данные в электронном виде. И тут у медицинских организаций появляются другие мотивы для отказа: например, в ЛПУ нет МИС и нет документов в электронном виде, а если есть, то скопировать их на свою флешку пациент не может, потому что эта флешка непременно содержит вирусы, которые заразят всю МИС. Кроме того, пациентам, об удобстве которых все так пекутся на словах, удобно было бы удаленно получать копии своих документов, единожды написав заявление по этому поводу. Справедливости ради стоит отметить, что такая возможность уже реализована в некоторых российских медицинских учреждениях, но их можно пересчитать буквально по пальцам, а для всего остального российского здравоохранения это остается фантастикой.
Несколько похожая ситуация сложилась и в телемедицине. Есть модельный закон СНГ «О телемедицинских услугах» и соглашение о сотрудничестве государств – участников СНГ в создании совместимых национальных телемедицинских систем и дальнейшем их развитии и использовании, принятые в 2010 г., есть государственные программы развития здравоохранения, в которые включены разделы по телемедицине, есть приказы Минздрава, распоряжения правительства и, наконец, поручение президента, касающиеся телемедицины. Руководящих документов масса. Как говорит Михаил Натензон (НПО «Национальное телемедицинское агентство»), их в 10 раз больше, чем нужно, осталась самая малость – выполнить их. Кстати, в части развития телемедицины Россия среди других стран находится чуть ли не в передовиках, достижения в этой сфере были открыто признаны, например, на конференции ВОЗ по созданию глобальной телемедицинской системы, состоявшейся в мае 2015 г. Но чтобы телемедицина у нас заработала в массовых масштабах, все равно не хватает нормативной правовой базы. Кроме того, этому массовому внедрению должны предшествовать несколько проектов создания комплексных телемедицинских систем в разных, отличающихся по своим условиям, регионах страны. И тогда, за год-два накопив опыт (а к этому времени, наверное, все-таки будет доведена до ума нормативная база), можно будет создать национальную ТМ-систему.
Материальная база
Один из лидеров телемедицинской помощи в стране – это Всероссийская служба медицины катастроф (ВСМК). Как рассказал начальник Центра управления в кризисных ситуациях штаба ВСМК Игорь Шилкин, стимулы для развития телемедицины в РФ разнородные: это и возросшее количество чрезвычайных ситуаций, требующих применения телемедицинских систем, и достаточно высокий уровень развития телекоммуникационных технологий, и сложности с доступностью квалифицированной медицинской помощи во многих регионах страны. В медицине катастроф сейчас работают 14 мобильных станций спутниковой связи на специализированных автомобилях, и этого количества не хватает. Особенно большой дефицит средств спутниковой связи, работающих в движении. Они нужны буквально во всех регионах, а не только в удаленных. Но и со стационарными системами тоже проблемы: из 85 субъектов РФ телемедицинскими системами со средствами спутниковой связи оснащены только 54. Тем не менее развитие системы телемедицины национального масштаба идет: в ее первую очередь вошел 21 телемедицинский консультативный центр в ведущих федеральных медицинских учреждениях, которые используются для плановой и экстренной консультативной помощи субъектам РФ.
Ну а Владимирская область стала площадкой для двух пилотных проектов по обкатке новой системы диспетчеризации службы скорой помощи в Коврове и Юрьеве-Польском, и теперь готовится запустить аналогичный проект в Гусе-Хрустальном. Как отметила директор МИАЦ Владимирской области Мария Дегтерева, работу в новой системе быстро освоили диспетчеры даже пенсионного возраста, и теперь в планах на 2016 г. – внедрение системы диспетчеризации службы скорой помощи всей Владимирской области.
По мнению Артема Аведьяна (GE Healthcare), процесс развития телемедицины идет в русле эволюции ИТ-решений для здравоохранения в глобальном масштабе. Если в 2010 г., когда в здравоохранении шло главным образом оснащение ИТ-оборудованием, развивались решения, предназначенные для управления большими объемами разнородных данных, то в 2015 г., когда вопрос с оборудованием уже фактически решен, акцент во внедряемых системах делается на информационное взаимодействие, оптимизацию и автоматизацию рабочих процессов, подключение удаленных медицинских организаций и тем самым повышение уровня доступности высокотехнологичных услуг для региональных пациентов, которые физические не могут посетить специалистов в крупных городах. Соответственно, в 2020 г. следует ожидать массового развития телерадиологии, дистанционного оказания медицинских услуг, удаленного мониторинга состояния пациентов, распространения облачных SaaS-решений медицинского назначения. Сама компания GE Healthcare уже сейчас предлагает комплексы для телерадиологии, диагностические радиационые системы, системы PACS и несколько специализированных клинических решений для подготовки, обработки и просмотра диагностических изображений, записанных в разных форматах. С точки зрения развития телемедицины важно, чтобы задачи управления диагностическими изображениями решались не только локально на уровне отделения лучевой диагностики или медицинской организации, но и в рамках широкомасштабной телерадиологической сети, к которой подключены крупные ЛПУ с высококвалифицированными специалистами. Поэтому во внедряемых системах необходима поддержка всех форматов изображений, фигурирующих в медицинских документах пациентов. Решить эту проблему может предлагаемый компанией GE «вендоронейтральный» архив изображений и электронных документов с функцией защищенного доступа к нему с использованием программ просмотра, позволяющих считывать документы разных форматов.
Одним из вендоров, готовых к «нейтрализации», является компания Huawei. Как рассказал Александр Котов (Huawei), предлагаемые компанией продукты в области информатизации здравоохранения находятся на уровне аппаратных платформ и систем их мониторинга: это платформы для видеконференций и передвижных телемедицинских центров, оборудование, использующееся для удаленной диагностики и телеконсультаций, мультиплексоры для выведения медицинских данных на монитор врача во время диагностического исследования или на несколько мониторов, если во время операции требуется привлечение консультантов или ее планируется показать студентам или стажерам. И все это можно собрать в решение, интегрированное с МИС, поддерживающее переключение форматов вывода изображений и взаимодействие всех существующих в ЛПУ подключенных к сети устройств, в том числе имеющих беспроводное подключение к этой сети с использованием каналов IP- и 3G-связи. У Huawei также есть опыт интеграции системы оказания медицинских услуг в систему умного города: такой проект был реализован в 2012 г. в Нанкине в рамках подготовки к спортивным юношеским играм с использованием транкинговой eLTE-сети городского масштаба.
В умном городе умное здравоохранение, по мнению вице-президента Национальной ассоциации медицинской информатики Петра Кузнецова, должно развиваться по модели виртуального госпиталя. Эта концепция предполагает общение врачей и пациентов без территориальной привязки, и именно под такую схему должна быть выстроена система финансирования медицинской помощи и каналы поступления пациентов в лечебные учреждения. Виртуальный госпиталь должен стать точкой входа для формирования личного пространства пациента и его дальнейшей навигации по местам оказания медицинской помощи, которая может оказываться и очно, и дистанционно, а для этого необходимо сейчас создавать и развивать контакт-центры и интегрировать МИС разных ЛПУ (определенные работы уже ведутся в ряде медицинских организаций Москвы).
В информационно-медицинском сообществе уже перестали вспоминать те годы, когда государство выделило на информатизацию здравоохранения почти 30 млрд руб. Бюджетных денег с каждым годом становится все меньше, а на современные политические и экономические реалии накладывается еще и требование импортозамещения. Но, как напомнил Владимир Быков, коммерческий директор компании «Тринити», импортозамещение – это не просто замена каких-то комплектующих, серверов, СХД или элементов сетей передачи данных, это – необходимость переноса компетенций от западных компаний в области ИТ к российским компаниям, которые выполняют проекты комплексной автоматизации ЛПУ. Подход к импортозамещению должен быть именно комплексным, т.е. при создании «отечественного» (или приравненного к нему) решения необходимо пройти этапы постановки задачи, ИТ-аудита, проектирования ИТ-архитектуры, построения и испытания пилотного решения, поставки оборудования и лицензий, внедрения в имеющуюся ИТ-инфраструктуру ЛПУ и организации технической поддержки. В. Быков особо подчеркнул, что импортозамещение не должно испортить ИТ-инфраструктуру медицинской организации, не должно ухудшить качество обслуживания пациентов или уменьшить возможности, которые имеющиеся информационные системы ИС предоставляют врачам. Главное здесь – не навредить.
Образование на всех уровнях
Для того чтобы весь фейерверк современных технологий и оборудования можно было эффективно использовать на благо здравоохранения, необходима соответствующая подготовка врачей и среднего медицинского персонала. ИКТ-подготовка уже включена в систему последипломного медицинского образования. Как отметила заведующая кафедрой медицинской статистики и информатики Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ Валентина Кудрина, от врачей теперь требуется способность и готовность проявлять ИКТ-компетентность, в том числе в рамках своих профессиональных обязанностей при работе со специализированным оборудованием. Кроме того, все врачи, независимо от специализации, должны уметь принимать меры по защите и безопасности медицинских и персональных данных. Ресурсы для организации такого обучения в принципе есть, врачам разрешено использовать самые разные формы обучения – и очные, и дистанционные, и по сети интернет, однако пока, как считает В. Кудрина, есть проблемы с мотивацией врачей к такому обучению.
ИТ-подготовкой медицинских работников занялись и в медицинских колледжах. В Москве это делают в колледже № 6 и ориентируются на местные потребности, т.е. на московскую систему ЕМИАС, на изучение которой отведено 36 часов. В классах ЕМИАС учатся и будущие медсестры, и медицинские работники, которые проходят программы дополнительной профессиональной подготовки и переподготовки. А вот в медицинских вузах с ИКТ-обучением не все гладко. Как отметила главный внештатный специалист МЗ РФ по внедрению современных ИС, заместитель директора ЦНИИОИЗ МЗ РФ и завкафедрой РНИМУ им. Н.И. Пирогова Татьяна Зарубина, в вузовский курс медицинской информатики добавили часов, но при этом сдвинули его на младшие курсы, что неизбежно привело к тому, что студенты, которые еще по сути не знают медицины, должны изучать ЭМК и в итоге им приходится сначала преподавать основы информатики.
Однако обучаться нужно не только медицинским работникам, но и разработчикам МИС и других решений для здравоохранения. Чтобы такое решение можно было наращивать физически (с использованием нового оборудования от разных вендоров) и функционально, необходимо, чтобы оно было построено на базе стандартов. Одним из таких стандартов (точнее, семейством стандартов) является HL7, появившийся почти 30 лет назад в США и ставший с тех пор глобальным. В России филиал организации HL7 International появился в 2009 г. Одной из задач этой организации является подготовка специалистов по HL7. Для этого есть электронные обучающие курсы (на которых все желающие могут учиться в удобное время, не отходя от своего компьютера); образовательный портал HL7 International, на котором проводятся вебинары; аудиторные курсы, проводимые в рамках собраний рабочих групп HL7; выездные аудиторные курсы для крупных компаний; и сертификационные экзамены. Но все это требует знания английского языка и специфической терминологии. Поэтому, как рассказал президент HL7 International Россия Сергей Швырев, с сентября текущего года российское отделение HL7 вместе с компанией «СофТраст» запустило русскоязычный электронный курс «Введение в стандарты HL7», ориентированный на разработчиков и архитекторов решений для информатизации здравоохранения, медицинских специалистов, студентов медицинских и технических вузов, а также руководителей, определяющих политику информатизации здравоохранения. Теперь на очереди дистанционные курсы по XML-технологиям, объектно-ориентированному анализу, стандартам HL7 v2, CDA и FHIR, часть из которых будут платными (но обещают, что недорогими), а также аудиторные курсы по тем же темам.
Пациенты простые и экстремальные
Когда говорят о мобильном здравоохранении mHealth, обычно подразумевают фитнес-браслеты, смартфоны с медицинскими приложениями и портативные устройства для измерения давления и передачи этих данных на сервер медучреждения. Однако выдвижение врачей в сторону обитания пациентов тоже с некоторым приближением можно назвать этим термином. Профессор Тверской государственной медицинской академии Николай Кириленко считает, что одним из решений задачи профилактики и выявления сердечно-сосудистых заболеваний является создание медицины шаговой доступности. В одном из торговых центров Твери в течение 10 дней проводилась акция, в ходе которой потенциальные пациенты, которых оказалось 267 человек, заполняли анкеты, сдавали анализы крови на холестерин и глюкозу, делали ЭКГ. В результате многие из них с удивлением узнали о своих медицинских проблемах и получили направления на консультации к врачам в специализированные учреждения. Такой метод стимулирования наших граждан к более внимательному отношению к своему здоровью вполне имеет право на жизнь, ведь в торговые центры современный человек ходит гораздо чаще, чем в поликлинику.
Взаимодействие врача с врачом, имеющее место быть в классической телемедицине, не исчерпывает всех возможностей организации медицинской помощи на расстоянии. Важную роль здесь должно играть дистанционное взаимодействие пациента с врачом, которое актуально при диспансерном наблюдении пациентов, имеющих хронические заболевания или восстанавливающихся после операции. Как отметил заведующий отделом компьютеризации Гематологического научного центра РАМН, руководитель проекта «Мед@рхив» Борис Зингерман, взаимодействие «врач – пациент» представляет собой просто новый способ оказания медицинской помощи, однако этот способ иногда оказывается настолько революционным, что его восприятие требует новых подходов. Взаимодействие врача с пациентом означает вовлечение пациента в заботу о собственном здоровье, что является ключевым международным трендом модернизации здравоохранения. В части развития дистанционного мониторинга здоровья человека у нас есть и соответствующий пункт Стратегии развития здравоохранения РФ на долгосрочный период 2015-2030 гг., и поручение президента. Все осознают важность развития этого направления, однако все боятся, поскольку эта новая инициатива законодательно не разрешена, а у нас это является синонимом запрета. Тем не менее энтузиасты и в таких условиях развивают интересные проекты. В их числе – «Мед@рхив». Это облачный сервис для всех, кто желает собрать в одном месте всю свою медицинскую информацию, получать к ней удаленный доступ и предоставлять этот доступ лечащему врачу. Далеко не все медики готовы к такой организации взаимодействия с пациентами не только в силу своей консервативности, но и из-за неопределенности финансовых и нормативных условий. Понятно, что здесь есть поле и для государственных (бесплатных для пациента) проектов мониторинга состояния здоровья, например, сердечников и диабетиков, и для коммерческих услуг (и уже есть пациенты, готовые за них платить).
Самая сложная ситуация, наверное, с информатизацией спортивной медицины, которая, в свою очередь, является самым сложным направлением современной медицины. Пациенты спортивной медицины фактически постоянно находятся в экстремальной ситуации. При этом, как отметил директор Научно-производственного института экстремальной медицины и биологии Петр Лидов, спортивная медицина по сути является профилактическим здравоохранением, поскольку ее основная задача – не допустить возникновение болезни. Еще несколько лет назад была поставлена задача создания информационно-аналитической системы спортивной медицины, которая до сих пор не выполнена именно из-за своей сложности. Поэтому решено было сформировать консорциум из ведущих учреждений, которые оказывают наибольшее влияние на спортивную медицину. В него вошли Институт медико-биологических проблем, ЦНИИОИЗ, НИИ ревматологии, НИИ иммунологии, НИИ пульмонологии, ГНИЦ профилактической медицины и НИИ питания. Кроме того, модель развития спортивной медицины сейчас обкатывается на одном регионе – Ханты-Мансийском автономном округе с использованием имеющейся там МИС «Югра». Информационно-аналитическую систему спортивной медицины планируется строить на основе четырех паспортов спортсменов – медицинского, медико-биологического, генетического и паспорта питания. Правда, как признает П. Лидов, формирование такой системы – весьма непростой и длительный процесс. Он может занять десятилетия, но и в ближайшей перспективе эта система может стать заделом для развития аналитического здравоохранения, которое может иметь не только экономический, но и большой социальный эффект в масштабах страны.
Участь врача
При внедрении ИТ-решений в медицине всегда говорят о том, что все делается для удобства пациентов. Но удобно должно быть и врачам, иначе ни одна система не будет работать эффективно. Данные о том, чего хотят от ИТ врачи, привела директор AvroraClinic Лиана Давидян. Как оказалось, ни один врач не отказался бы от возможности голосовой записи в историю болезни. Вторым в рейтинге предпочтений идет удаленный доступ к медицинской информации. Необходима также совместимость программ разного назначения (например, программы для ведения расписания приема врачей обычно несовместимы с программами хранения рентгеновских снимков и т.п.). Кроме того, всем программам нужно интуитивно-понятное меню (и понятное именно врачам). В общем, разработчикам еще есть куда стремиться.
Хотя голосовые технологии, которых так не хватает врачам, хорошо работают в медицинских контакт-центрах. Как рассказала генеральный директор компании S2S Next Ксения Засыпкина, голосовая платформа MedVox и ее роботы-операторы могут обрабатывать входящие звонки и обзванивать пациентов гораздо интенсивнее, чем живые сотрудники контакт-центра: один виртуальный робот принимает почти в два раза больше звонков, чем оператор, и сам делает в три раза больше звонков, чем человек. Причем качество речи и уровень понимания слов, сказанных пациентом, у робота таковы, что 40% собеседников-людей путают его с человеком. Робот может записать пациента на прием к врачу в свободные слоты, перенести или отменить прием, оформить вызов врача на дом, провести анкетирование пациентов. По заявлению разработчиков, даже акцент и плохое владение русским языком у собеседника-человека для робота не проблема, в случае необходимости он попросит повторить.
С удобством пользовательского интерфейса тоже не все так плохо. Например, главный врач московской городской поликлиники № 2 Андрей Тяжельников не жалуется на интерфейс системы ЕМИАС. Эта поликлиника вот уже несколько лет является пилотной площадкой по внедрению новых ИС на платформе ЕМИАС. Внедрение автоматизированного рабочего места (АРМ) врача стартовало здесь с функции записи на прием к врачу, и поэтому сначала АРМ появились в регистратурах. Но потом по мере совершенствования сервисов АРМ перешло непосредственно к врачам, которые теперь могут сами записывать пациентов на прием, на исследования и процедуры, заполнять заявки на листки нетрудоспособности и создавать электронные рецепты. Врачи могут входить в свой личный кабинет на сайте системы с помощью смарт-карты с любого рабочего места в поликлинике. Каждый врач может сам настроить шаблоны для диагнозов, которые чаще всего встречаются в его практике. Эти шаблоны легко компонуются в ЭМК, что позволяет сократить время на ввод данных во время приема. Есть даже функция автоматической отправки пациенту письма по электронной почте с просьбой оценить работу поликлиники после приема. Из 180 врачей, работающих в поликлинике, обучение новой системе прошли уже 170. Средний срок освоения всех необходимых функций составляет три месяца, и даже пожилые врачи, которые поначалу настороженно относились к ЕМИАС, уже активно работают в этой системе. В дальнейших планах – проработка вопроса с ЭЦП медицинских работников, после чего можно будет при отправке документов в ФОМС обойтись без бумажных копий.
*****
Стоит отметить определенные сдвиги в содержании выступлений участников конференции, произошедшие со времен IT & Med`2014. Главный внештатный специалист Министерства здравоохранения РФ по внедрению современных ИС Татьяна Зарубина считает отрадным фактом, что доклады достаточно честно описывают ситуацию в информатизации медицины, не впадая в сплошную критику с одной стороны и в благостность с другой – идет объективная оценка не только достижений, но и имеющихся проблем. Причем без оглядки на то, что «наверху не так поймут».
Конференция показала, что и государственные, и частные медицинские учреждения хотят от ИТ в общем-то одного и того же – удобных инструментов для работы врача и повышения качества медицинской помощи, а именно электронную медицинскую карту, в том числу интегрированную, нормативную справочную информацию, системы поддержки врачебных решений, электронную библиотеку новых медицинских публикаций и данных исследований. То есть всем нужны по сути те самые основные блоки ЕГИСЗ, о которых в отрасли здравоохранения давно и много говорят. Ближайшие перспективы развития информатизации здравоохранения понятны – больших бюджетных денег на нее больше не будет, а работы предстоит много. Но если эффективно использовать имеющиеся средства, реально смотреть на уже сделанное и на пути решения стоящих перед отраслью задач, то появятся основания для осторожного
оптимизма.